【Tips】病歴就労状況等申立書の区切り方３つのルール＜うつ病　記入例あり＞

こちらの記事で病歴就労状況等申立書（表面）の書き方のコツを紹介しています。

【Tips】病歴就労状況等申立書作成お役立ち情報②～表面　伝わる書き方のコツ～

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内容に関しては記事で紹介の通りですが、ブロックごとの区切り方のルールが３つあります。

①受診した病院ごとに区切って記載する
②各ブロックに記載できる期間は最大５年
③各ブロックに記載された日付に空白期間がないようにする

この３つのルールに沿った記載がされていない場合、差し戻し・再提出となり、審査が遅れていきます。この３つのルールを押さえた記載方法を具体例を用いて紹介します。

【事例】うつ病

R1.5.7　GW明けから不眠状態を自覚。今まで楽しいと思っていたことが楽しく思えなかったり、気分の落ち込みを感じる。不眠により仕事でも集中力が低下し、上司から注意される。不調を感じるなら産業医のクリニックを受診してみては？と上司からすすめられる。産業医のクリニックに行ってみたものの、医師の対応に不信感を感じる。薬を２週間処方されたので、とりあえず服用した。症状は少し改善され、不眠症状はあるものの出勤して仕事をすることはできた。産業医のクリニックを受診したのはこの１回のみ。

R1.8月頃から業務が忙しくなり、残業が増える。不眠の影響で仕事に集中できず、身体が重くだるさを感じるようになる。R1.8.19に自宅近くのメンタルクリニックを受診。医師から休職をすすめられ、R1.9から休職。約半年後に復職するも、休みがちな状態が続き、半年後再び休職、退職に至った。とても仕事ができるような体調ではない。

R7.3月末に転居をすることになり、今まで通っていたメンタルクリニックに通院が難しくなったので、転居先の最寄りのクリニックを受診することにした。症状はずっと変わらない状態が続いている。

ルール①受診した病院ごとに区切って記載するとこのようになります。

1	令和1年5月25日から 令和1年5月25日まで 受診したに〇 ●●クリニック	GW明けから不眠や気分の落ち込みがあり、やる気が低下していた。 上司から産業医との面談・病院受診をすすめられ、会社の産業医の クリニックを受診した。薬を処方されて２週間服用した。 通院は１回のみで不調を感じながらも仕事を続けた。
2	令和1年8月19日から 令和7年3月30日まで 受診したに〇 ▲▲こころのクリニック	症状が悪化してきたので、近所のクリニックを受診。 休職をすすめられてR1.9月から休職、R2.4月に復職したものの 休みがちな状態が続き、半年後に休職、退職に至った。 １か月に１回通院していた。
3	令和7年3月31日から 令和7年6月現在まで 受診したに〇 ■■メンタルクリニック	転居したため、最寄りのクリニックに転院。 症状はずっと変わらない。

この書き方だとルール②③を満たしていない状態となるため、以下の対応が必要となります。

◆No.1とNo.2の間に空白期間がある（ルール③を満たしていない）
→空白期間を新たなブロックで埋める必要あり

◆No.2の期間が5年以上（ルール②を満たしていない）
→２ブロックに分けて記載が必要

また、最初のブロックは発病したときの状態と発病から初診までの間の状況を記載する必要があるため、No.1の前に受診前の状況を記載する必要があります。

【ルールに沿った修正例】

受診前の状況をNo.1で追加、通院をしていなかった期間としてNo.3を追加、▲▲こころのクリニックの受診を２ブロックに分けてNo.5を追加し、６ブロックになります。同じ病院で状況がずっと変わらない場合は、「No.Xと同じ」と書けば問題ありません。

1	令和1年5月7日から 令和1年5月24日まで 受診していないに〇	GW明けから不眠状態、気分の落ち込みがあり、やる気が低下。 仕事で集中力が低下し、ミスが続き上司から注意を受けた。 上司より産業医との面談・病院の受診をすすめられた。
2	令和1年5月25日から 令和1年5月25日まで 受診したに〇 ●●クリニック	上司にすすめられて、会社の産業医のクリニックを受診した。 薬を処方され、２週間服用した。 医師の対応に不信感があり、合わないと感じたので 通院は１回のみとなった。
3	令和1年5月26日から 令和1年8月18日まで 受診していないに〇	薬を服用したら症状は少し改善された。 不眠の症状はずっと続いていたが、会社に出勤はできたので仕事は続けていた。 ８月上旬より業務が忙しくなり、残業が増えた（１日に3～4時間） 不眠の症状が悪化し、全身のだるさを感じるようになった。
4	令和1年8月19日から 令和6年8月18日まで 受診したに〇 ▲▲こころのクリニック	全身のだるさがあり、出勤できる状態ではなかったので、 自宅近くのクリニックを受診。 医師より休職をすすめられ、R1.9月より会社を休職。 R2.4月に復職をしたものの、以前と同じ仕事はできず、 担当業務はデータ入力や軽作業に限定される。 体調が安定せず、休みがちになり、R2.10月より再び休職、退職に至った。 １か月に１回通院を継続。
5	令和6年8月19日から 令和7年3月30日まで 受診したに〇 ▲▲こころのクリニック	No.4と症状は変わらない状態。 働いて収入を得るのが難しい。
6	令和7年3月31日から 令和7年6月現在まで 受診したに〇 ■■メンタルクリニック	転居したため、自宅より最寄りのクリニックに転院。 １か月に１回通院している。 症状はほとんど変わらず、就労・外出が難しい。 家族の支援により日常生活を送っているが、家族以外の人と 関わりがない状態が続いている。

診断書にはあまり記載されない、「転院・受診中止の理由」や具体的な「就労状況」を可能な範囲で記載すると、ご自身の状態をより具体的に伝えることができる文書となります。

裏面の書き方はこちらを参考としてください。

【Tips】病歴就労状況等申立書作成お役立ち情報③～裏面 日常生活状況の書き方のコツ～

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