【Tips】病歴就労状況等申立書作成お役立ち情報②～表面　伝わる書き方のコツ～

2024年8月13日 2026年4月9日

うさぎ社会保険労務士事務所

病歴就労状況等申立書とは？
- 表面はどう記載したらよいか？
全般・ブロックの区切り方について
各ブロックに記載する内容は？

病歴就労状況等申立書とは？

病歴就労状況等申立書は障害年金の請求にあたって、全員が提出必須の書類です。
障害年金の支給・不支給や等級は原則として診断書の内容に基づき、審査がされます。

「病歴就労状況等申立書」は、診断書には記載されていないご自身のこれまでの経緯や状況を補足する位置づけとなり、伝えたいことをご自身で伝えることができる唯一の文書です。

表面はどう記載したらよいか？

表面には自覚症状を初めて感じた時（病院を受診する前）から現在に至るまでの経緯や日常生活、就労状況を時系列に整理して記載をします。

◆何を書いたらいいのかわからない
◆どこまで詳しく書くべきか迷っている
◆この内容でいいのか不安…

など、記載に困っている方も多いと思われます。この記事では、書き方のコツを紹介します。

全般・ブロックの区切り方について

【ヘッダー部分】傷病名・発病日・初診日

一番上の傷病名・発病日・初診日は、病院で診断書を作成いただいた後に、診断書を見て転記します。ご自身で作成する際にはまずは空欄でOKです。

内科と眼科の通院があるなど、複数の傷病がある場合（障害年金の請求対象とはしないが、通院がある傷病も含む）は、傷病ごとに紙を分けて書くとすっきりまとまります。

【１ブロック目】初診日の前日までの状況を記載

1ブロック目には、初診日の前日までの状況を記載します。
以下の切り口を参考に初診日の前日までのことを思い出してみてください。

◆自覚症状の有無、どのような症状をいつ頃から感じていたか？
◆病院受診に至るきっかけとなった出来事
　健康診断で指摘された、家族に受診を勧められた、仕事に行くことができなくなった、など

日付には自覚症状を感じた年月日（正確な年月日がわからない場合は、○月「頃」でも問題ありませんので、空欄にはしないようにしてください）～初診日の前日の年月日を記載します。そして、「受診していない」を○で囲みます。

【２ブロック目以降】受診した病院単位でブロック分けをする

２ブロック目以降は、受診した病院ごとに区切って記載をしていきます。変わらず同じ病院を5年以上受診している場合は、３～５年ごとの期間に区切って1ブロックとします。日付は前のブロックから間隔を空けずに記入していきます。

【日付の書き方例】同じ病院を受診の場合

1ブロック目：平成25年7月頃～平成25年8月2日（初診日の前日）
2ブロック目：平成25年8月3日～平成30年8月2日
3ブロック目：平成30年8月3日～令和5年8月2日
4ブロック目：令和5年8月3日～令和6年8月18日現在

★ポイント★

1ブロックあたり最長5年で記載し、最後のブロックは申立書を作成した日付＋現在と記入します

書き方のルールと記入の具体例はこちらを参考としてください。

各ブロックに記載する内容は？

切り口と記載例

このような切り口で、その期間内の状況を思い出してみてください。

◆通院の状況（通院頻度、治療内容、手術など大きな出来事）
◆その時の身体の状態（症状や日常生活で不便に感じていること）
◆働くことができていたか？働いていた場合、その時どのような環境で働いていたか？
◆自力でやれること、自力ではやれないこと（周囲の支援が必要なこと）

【記載例】
・発作が起こる可能性があり、一人で外出ができないので必ず外出時には家族が付き添いをしている
・腕に力が入らず運搬作業ができないため、内勤事務に配置転換され短時間勤務で働いている
・就職しても周囲と馴染めず、1か月程度しか仕事が続かない状態が続いている

記載にあたり重要なポイント

主観的な感情・出来事ではなく、実際に生じている支障・事実を中心に記載する

病歴を振り返っていくと、どうしてもその時の出来事であったり、痛い・苦しいといった感情的なことを中心に記載してしまいがちです。等級は日常生活への支障がどれくらい生じているか？という点で決定します。
過去にこんな出来事があった、痛い・苦しいことによって、現在日常生活にどのような影響が出ているのか？という視点で記載することがポイントです。

STEP１の記載のみに留まってしまうと等級の判断材料となる情報には至りません。STEP２・STEP３まで掘り下げて、STEP２の情報をしっかり記載し、STEP３の言葉でまとめます。

STEP1	STEP２	STEP3
学生時代いじめにあっていた	人と接するのが怖い集団行動が苦手家族以外とコミュニケーションを取るのが難しい	できる仕事が限定される就職ができない働いて収入を得るのが難しい
身体が痛い／苦しい無気力、気分の落ち込みがある	自分で自発的に日常生活の動作をすることができない身の回りを清潔に保つことができない	ひとりで外出ができず、家族の支援がないと日常生活ができない